福祉用具に関連する業務の内容

福祉用具に関連する業務の従事期間

年　 月　 日 〜 現在

実務経歴証明書と資格取得証明書の写し

福祉用具プランナー資格の有無

有 無

福祉用具プランナー資格取得年月日

年　 月　 日

福祉用具プランナー情報システムにご登録の方はご記入ください。

ID番号

※ID番号が不明な場合は、プランナー取得された年度または実施機関をご記入ください。

取得年度 年度

実施機関

リフトインストラクター認定試験の希望 ※リフトリーダー養成研修受講の方のみ選択してください。

希望する 希望しない

資格「有」の場合

主たる業務内容に関する資格

資格名

福祉用具専門相談員 作業療法士 理学療法士 義肢装具士 保健師
看護師 准看護師 社会福祉士 介護福祉士 介護支援専門員
介護職（初任者研修終了） 建築士
その他

資格取得年月日

年　 月　 日

その他の資格1

資格名

資格取得年月日

年　 月　 日

その他の資格2

資格名

資格取得年月日

年　 月　 日

資格「無」の場合

職業

学生
その他

勤務「有」の場合

勤務先

名称　※名称は営業所・支店名等までお書きください。

ふりがな

勤務先住所

郵便番号

-

都道府県

選択してください北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県

市区町村

番地・建物名

勤務先電話番号

- -

勤務先FAX番号

- -

業種・施設種別

福祉用具貸与事業者 福祉用具販売事業者 その他の指定居宅サービス事業者
居宅介護支援事業者 特別養護老人ホーム 社会福祉協議会 行政
介護実習・普及センター 高齢者総合相談センター 病院・診療所
リハビリテーションセンター 公設展示場 福祉用具製造事業者
老人保健施設 介護療養型医療施設 住宅改修事業者 教育機関
その他